Atualmente as alterações da cor da pele vêm sendo a preocupação constante entre a população e profissionais da cosmetologia e estética. O melasma é considerado uma hipermelanose adquirida de etiologias multifatoriais, ou seja, de diversas formas. Sendo assim, se torna de difícil tratamento. Acomete em maior proporção, o sexo feminino e, preferencialmente a face. A etiopatogenia do melasma ainda não está bem esclarecida, mas relatos mencionam os raios ultravioletas (UV) e a pré-disposição genética como principais causadores. Seu tratamento tem como principal objetivo o clareamento das lesões, formas de prevenção e redução de áreas afetadas. O ácido tranexâmico (AT) vem sendo utilizado como alternativa terapêutica. O AT é um antifíbrinolítico amplamente utilizado em tratamento de hipercromias, devido à ação inibidora da síntese de melanina. Este estudo tem como principal objetivo, avaliar os principais elementos relacionados à pigmentação melânica e a utilização do AT como principal fonte de tratamento. Utilizaremos a revisão bibliográfica como fonte de pesquisa.

Palavra-chave: Melasma, ácido tranexâmico, pigmentação.

 

Lista de Abreviaturas

UV- Raios ultravioletas
AT- Ácido tranexâmico
DNA – Material genético

 

1. INTRODUÇÃO

O melasma é uma hipermelanose crônica adquirida, considerada uma discromia, caracterizada pela pigmentação melânica irregular que se desenvolve lentamente sem sinais de processo inflamatório¹, ³,¹⁰. A melanina é uma molécula química complexa, responsável pela coloração da pele, pelos e pela estrutura colorida dos olhos, é produzida por uma célula denominada melanócitos, encontrado na camada basal da epiderme⁴. Essas alterações pigmentares, notadas no caso do melasma, afetam mais o sexo feminino¹¹, podendo ocorrer 90% em gestantes, no primeiro ou no segundo trimestre da gestação, entretanto, essa manifestação também pode ocorrer em usuárias de anticoncepcionais hormonais, iniciar em menopausas e também ocorrer em homens, não sendo exclusivo do ciclo gravídico-puerperal³. Ocorre em todas as raças, porém, possuem maiores históricos em indivíduos com fototipos altos, que vivem principalmente em regiões com elevados índices de Raios UV¹.

De etiologia ainda não bem esclarecida, relatos o descrevem com múltiplos fatores contribuintes, podendo ser influenciado pela predisposição constitucional, gravidez, estrógenos-progestágeno, histórico genético e Raios UV como precursor fundamental para o surgimento da patologia⁵, principalmente em meses de verão pelo não uso de fotoproteções¹⁰.

Tal patologia pode ser classificada de acordo com características clínicas e histológicas, sendo encontrada em regiões distintas, facilitando e definindo a escolha terapêutica mais eficaz e prognósticos mais corretos¹.

Atualmente as alterações relacionadas à coloração de pele são observadas e relatadas por pesquisadores, tornando-se preocupantes para profissionais afins e pela população, devido ao impacto negativo na qualidade de vida, principalmente por acometer a face, imagem corporal e o psicológico dos pacientes, comprometendo a autoestima e repercutindo na vida pessoal e profissional dos pacientes diagnosticados^3,4,5.

Existe um questionário padronizado (MELASQol), com 10 perguntas, que visa o impacto do melasma na parte emocional, relações sociais e atividades diárias^11,12.

Pesquisas relatam que nos últimos 10 anos houve um crescimento considerável na realização de pesquisas e no mercado nacional de dermocosméticos, considerando assim, a despigmentação cutânea como a terceira maior causa de problemas dermatológicos na America Latina⁴.

O tratamento do melasma vem sendo um desafio e, segundo pesquisadores, um curso refratário e recorrente.⁵ A grande estratégia do tratamento é diminuir os estímulos dos melanócitos, da síntese de melanina, eliminando a melanina e os seus grânulos⁶.

Mediante este seguimento, o trabalho visa abordar um aspecto geral desta patologia e integrar uma nova forma de tratamento, no qual falaremos sobre a utilização de AT. 

 

2. MÉTODO

 O trabalho a ser apresentado trata-se de um estudo fundamentalmente de revisão bibliográfica. Inicialmente foi realizada uma pesquisa nas bases virtuais de dados, tais como: SCIELO (Cientifica Electronic Library Online, Estados Unidos da América), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BIREME (Biblioteca Virtual em Saúde) e MEDLINE (Nacional Library of Medicine, Estados Unidos da América) utilizando as seguintes palavras chaves: melasma, melanose, ácido tranexâmico e pigmentação. Em inglês, melasma, melanosis, tranexamic acid, pigmentation. Os critérios de inclusão utilizados foram artigos científicos publicados, sem restrição de tempo, em revistas indexadas às bases virtuais que abordassem o tema. 

 

3. REVISÃO DE LITERATURA

 

3.1 Melanócitos

São células dendríticas originadas da crista neural que, após o fechamento do tubo neural, caminham para a pele e ficam presentes na camada basocelular da epiderme e, ocasionalmente na derme. São responsáveis pela pigmentação da pele e pelos, determinando a tonalidade cutânea da pele^5,6.

São consideradas células fenotípicas importantes, atuam não somente em determinar a tonalidade da pele, mas também como proteção direta contra Raios UV⁶.

A densidade dos melanócitos é determinada pelo local onde se encontra, e seus números são diminuídos no decorrer da vida⁶.

Nos melanócitos a melanina produzida fica armazenada em estruturas específicas, conhecidas como melonossomas⁶.

 

3.2 Melanossomas

Consideradas organelas elípticas que são altamente especializadas, realizam sínteses, representando fenômenos bioquímicos, originando a melanina⁶.

Indivíduos negros possuem melanossomas, bem maiores e mais maduros do que nos indivíduos brancos. Armazenam-se em unidades, desenvolvendo-se em diversos estágios morfologicamente e definindo-se desde estruturas despigmentadas até organelas listradas repletas de melanina.⁶

 

 3.3 Melanina

Considerada a principal pigmentação biológica encontrada na região cutânea, a melanina é uma proteína, cuja principal função é proteger o DNA da ação danosa da radiação solar ^{6, 8}.

Conforme relatos existem dois tipos de melanina: a construtiva, cuja função é determinada pelos genes e não depende da exposição solar, e a facultativa, proveniente do próprio organismo após a exposição aos raios UV⁸. 

 

4. FISIOPATOLOGIA DO MELASMA

Melasma vem de um termo grego, cujo significado “melas” significa negro. É considerada uma hipermelanose adquirida de fácil diagnóstico ao exame clínico, ocasionada devido a exposição a Raios UV, dentre outro fatores⁵.

A pele é considerada o órgão que possui da forma mais visível o aspecto fenótipo humano, sendo a sua cor o principal fator variável. Acredita-se que as variações teciduais da pele, sejam ganhos evolutivos e que estejam relacionadas com a regulação da penetração de Raios UV no tecido⁶.

Estudos descrevem o melasma em três tipos: epidérmico, dérmico e misto, determinados devido ao local de depósito da pigmentação⁵.

A pigmentação da pele é dada pela melanina, sendo de coloração castanho denso, cuja molécula química é considerada complexa, de alto peso molecular, responsável pela cor dos pelos, da pele e estrutura colorida dos olhos⁴. Além de determinar a cor de todas essas estruturas, a melanina também age como: fotoproteção, permitindo a filtragem necessária dos Raios UV e age neutralizando os radicais livres, evitando assim o envelhecimento celular^{4, 6}.

Nos humanos a pigmentação da pele depende das atividades melanogênicas, das taxas de síntese de melanina, do tamanho, números, distribuição de partículas do citoplasma dos melanócitos (melanossomas) e da natureza que a melanina contém¹. 

 

5. ETIOLOGIA E MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

 De etiologia ainda não bem esclarecida, relatos o descrevem com múltiplos fatores contribuintes, podendo ser influenciado pela predisposição constitucional, gravidez, estrógenos-progestágeno, histórico genético e Raios UV como precursor fundamental para o surgimento da patologia⁵.

O melasma pode manifestar-se na puberdade, entre 20 a 30 anos de idade, podendo surgir subitamente ou gradualmente. Pode variar de acordo com o fototipo do paciente e histórico familiar⁵.

 

6. DIAGNÓSTICO

 A realização do diagnóstico para melasma é dado inicialmente após observação do quadro clínico⁹.

Inicialmente a lâmpada de Wood é utilizada para a visualização de desordens pigmentares e determinar a profundidade da pigmentação melânica da pele. Porém, estudos relatam que a lâmpada de Wood não consegue determinar com precisão a profundidade pigmentada em pacientes com histórico de melasma⁵.

Sendo assim, a melhor forma de identificar um melasma é através de diagnóstico com hiperpigmentação pós-inflamatório, lentigo simples, efélides, melanose solares, doença de addison, foto sensibilidade induzida por drogas, entre outras⁵. 

 

7.  TRATAMENTO

A combinação de tratamentos para o melasma é a forma mais indicada pelos dermatologistas. Com o intuito de maximizar bons resultados, em casos mais difíceis, e também devido ao sinergismo das substâncias, profissionais buscam diminuir o máximo dos efeitos colaterais que as substâncias podem causar^{9, 5}.

Tais substâncias têm como principal objetivo, clarear as lesões e reduzir as áreas afetadas⁵.

Os tratamentos para o melasma são considerados desafios, conforme pesquisas. Devido à ausência de um tratamento que seja eficaz e definitivo, nem sempre os tratamentos utilizados são satisfatórios⁵.

Diversos princípios ativos podem ser utilizados para amenizar e/ou tratar o melasma, porém cada qual com seu mecanismo de ação⁵.

A chave para o tratamento é diminuir o trabalho dos melanócitos e da síntese de melanina⁶.

Nos casos de gravidez, podem ser utilizados alguns despigmentantes por dois ou três meses nas concentrações de 1% a 3%, porém o melasma desparece completamente dentro de um ano após o parto.

 

8. ÁCIDO TRANEXÂMICO

O ácido tranexâmico é uma droga antifibrinolítico inibidora da plasmina, utilizada por meio administrativo oral ou intravenosa⁷.

Indicada em tratamentos e profilaxias de hemorragias associadas a fibrinólise excessiva  e, desde 2009, vem sendo testada para a utilização em cosméticos^7,10.

O AT, quando em contato com o plasminogênio (presente em células basais dérmicas), bloqueia a transformação do mesmo em plasmina^12,13.

A produção de ácido araquidônico (causador de fatores melanogênicos, como prostaglandinas e leucotrienos) e indução da liberação do fator de crescimento de melanócito (Bfgf) são ativadas quando a plasmina ativa a secreção de precursores da fosfolipase A2¹³.

Os queratinócitos sintetizam o ativador de plasminogênio que são aumentados com o uso de anticoncepcionais orais e na gravidez, aumentando também a atividade dos melanócitos in vitro. O AT bloqueia esse efeito reduzindo a hiperpigmentação do melasma¹³.

A sua utilização em cosméticos vem nos mostrando ótimos resultados, auxiliando e prevenindo a pigmentação cutânea, desde sardas até a restauração de peles danificadas pelos raios UVA/UVB^7,10, porém o uso do AT injetável vem se destacando e mostrando mais eficácia^1,2.

 

9. DISCUSSÃO

 O melasma é considerado uma hipermelanose adquirida de fácil diagnóstico ao exame clínico. São ocasionadas devido à exposição a raios UV, dentre outros fatores⁵.

Essas alterações pigmentares, notadas no caso do melasma, afetam mais o sexo feminino¹¹, podendo ocorrer 90% em gestantes, no primeiro ou no segundo trimestre da gestação. Entretanto, essa manifestação também pode acometer usuárias de anticoncepcionais hormonais, iniciar em menopausas, assim como em homens, não sendo exclusivo do ciclo gravídico-puerperal³. Ocorre em todas as raças, porém possuem maiores históricos em indivíduos com fototipos altos, que vivem principalmente em regiões com elevados índices de Raios UV¹.

Estudos descrevem o melasma em três tipos: epidérmico, dérmico e misto, determinados devido ao local de depósito da pigmentação⁵.  O uso da lâmpada de Wood antes do início do tratamento ajuda na classificação¹⁰.

Os tratamentos para o melasma são considerados desafios, conforme pesquisas. Devido à ausência de um tratamento que seja eficaz e definitivo, nem sempre os resultados são satisfátorios⁵, principalmente em meses de verão pelo não uso de fotoprotetores¹⁰.

A combinação de tratamentos para o melasma é a forma mais indicada pelos dermatologistas. Com o intuito de maximizar bons resultados, em casos mais difíceis e também devido ao sinergismo das substâncias, profissionais buscam diminuir o máximo dos efeitos colaterais que as substâncias podem causar^{9, 5}.

A sua utilização de AT em cosméticos vem nos mostrando ótimos resultados, auxiliando e prevenindo a pigmentação cutânea, desde sardas até a restauração de peles danificadas pelos raios UVA/UVB^7,10, porém o uso do AT injetável vem se destacando e mostrando mais eficácia^1,2.

 

10. CONCLUSÃO

O melasma é considerado uma discromia que afeta mais o sexo feminino e é de fácil diagnóstico, pela luz de Wood.

Nas grávidas, o aparecimento é decorrente por estímulos hormonais, mas tendem desaparecer dentro de um ano após o parto.

Existem vários tratamentos para o melasma, porém as terapias combinadas possuem mais eficácia.

A utilização do ácido tranexâmico vem apresentando grandes resultados em cosméticos, mas os injetáveis se tornam mais eficientes.

É de extrema importância informar o paciente a importância dos cuidados diários com a pele, principalmente o uso de fotoproteção, pois se a exposição ao sol não for evitada, os tratamentos não irão funcionar.

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Steiner D, Feona C, Bialeski N, Silva AM F. Tratamento do melasma: Revisão sistemática. Surgical & Cosmetic Dermatology. 2009;1 (2):87-94.
2. Steiner D, Feona C, Bialeski N, Silva AMF, Antiori PCA, Addor SAF, ET al. Estudo de avaliação da eficácia do ácido tranexâmico tópico e injetável no tratamento do melasma. Surgical & Cosmetic Dermatology, vol 1 núm. 4. 2009;174-177.
3. Purim MSK, Avelar SFM. Fotoproteção, melasma e qualidade de vida em gestantes. Ver.Bras.Ginecol. Obstet.Vol 34, 5. Rio de Janeiro May, 2012.
4. Tadesco RI, Adriano J, Silva D, Acadêmico do curso de tecnologia em cosmetologia e estética, da universidade do vale do Itajaí, Balneário Camboriú, Univali. Produtos Cosméticos despigmentantes Nacionais disponíveis no mercado.
5. Neves PB. Revisão de literatura sobre melasma: Enfoque no tratamento. Tese- ICS- FUNORTE, Alfenas; 2013.
6. Miot BDL, Silva GM, Miot AH, Marques AEM. Fisiopatologia do melasma. Na Brás 2009;84 6, 623-35. São Paulo. Portal Educação [ Acessado em 2015 jan. 20] Disponível em : www.portaleducacao.com.br/farmacia/artigos/56744/acidotranexamico-em-cosmeticos
7. Hexsel D, Caspary P, Dini FDT, Souza SJ, Siega C. Variação dos níveis de melanina na pele em áreas expostas e não expostas ao sol após inverno e verão. Surg cosmet Dermatol, 2013;5 4: 298-301.
8. São Paulo. Portal da Sociedade Brasileira de Dermatologia- SBD [Acessado em 2015 jan. 20] Disponível em: www.sbd.org.br/doenças/melasma/
9. M.G.C.; CAVALCANTI, I.C. Melasma. In: KEDE, M.P.V.; SABATOVICH, O. Dermatologia estética. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 8.1. p. 357-362
10. HABIF, T.P. Dermatologia clínica. Guia colorido para diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
11. COSTA, A.; ARRUDA, L.H.F.; PEREIRA, E.S.P.; PEREIRA, M.O.; SANTOS, F.B.C.; FÁVARO, R. Estudo clínico para avaliação das propriedades clareadoras da associação de ácido kójico, arbutin, sepiwhite e achromaxyl na abordagem do melasma, comparada à hidroquinona 2% e 4%. Surgical Cosmet Dermatol. V.3, n.4, p.22-30, 2012
12. IKINO, J.K. Estudo da influência da inflamação na patogênese do melasma/ análise da qualidade de vida. [Dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2013.

 

 

 Autores:

Dra Jaqueline Gonçalves de Salles, biomédica, pós-graduanda em Biomedicina Estética pelo Ibeco

Dra Jéssica Cristina Satico Uno, biomédica, pós-graduanda em Biomedicina Estética pelo Ibeco

Orientadora: Prof ª Vivian Maria Souza de Carvalho Ribeiro